Parte 3 - Protocolo clínico para o tratamento dos maxilares atróficos utilizando implantes subperiósteais CustomLife:

PARTE 3 – ASPECTOS RELACIONADOS À REABILITACAO PROTÉTICA

Introdução

Os implantes personalizados Custom Life constituem uma solução cirúrgico protética, que visa solucionar casos de avançada perda óssea, onde os implantes convencionais teriam indicações limitadas ou resultados pouco previsíveis.

Para que essa solução seja viável, o planejamento reabilitador deve preceder o planejamento cirúrgico, em uma solução que denominamos Planejamento Reverso (primeiro planeja-se o espaço, localização e dimensões dos dentes (prótese), e depois o desenho do implante).

Como fazer o Planejamento Reverso para os implantes personalizados?

Para otimizar o planejamento e desenho dos implantes personalizados, é necessário não apenas o envio de informações referentes às bases ósseas (tomografias), como também referências oclusais (dentárias).  O envio das referências dentárias (plano de cera ou prótese, ambos com marcadores tomográficos) pelo cirurgião permitirá que o desenho da estrutura do implante seja otimizado, evitando-se cantiléver desnecessário e melhorando a localização e extensão dos conectores protéticos e, consequentemente, a espessura dos materiais restauradores na futura prótese.

Caso o paciente possua próteses em bom estado e sem desgastes significativos, estas podem ser adaptads com marcadores permitindo sua utilizção como guia tomográfico durante o exame.  Tais marcadores podem ser feitos com guta percha inserida em orifícios de 2mm, realizados com broca, ou com anilhas de aço para auriculoterapia.

Caso as próteses do paciente não estejam em boas condições, ou seja, apresentem desgastes significativos, diminuição da DVO (dimensão vertical de oclusão), com redução do terço inferior da face, ou alterações na relação maxilo-mandibular (como mordida de topo, mordida cruzada, alteração na curva do sorriso devido à rotações nas próteses), será necessária a confecção de planos de cera para montagem de dentes, que permitam a correção dessas condições inadequadas. O paciente utilizará os planos de cera com dentes (e marcadores) durante a tomografia.

O que se deve analisar ao fazer os planos de cera para o Guia Tomográfico?

Para a confecção dos planos de cera, deve-se analisar as condições (nos dentes remanescentes ou rebordos) que NÃO devem ser transferidas para o projeto oclusal final (que será feito a partir do Guia Tomográfico). Antes de iniciar a moldagem para o plano de cerca, é necessário avaliar:

1. Desgastes dentários ou nas próteses que indiquem diminuição da dimensão vertical de oclusão, ausência de uma das Próteses, próteses flexíveis que não forneçam DVO previsível e próteses instáveis, sem contato com o rebordo. Nas figuras  A e B, observam-se exemplos de próteses com desgastes inaceitáveis para a utilização como guia tomográfico.

Figura A

Figura B

2. Extrusão óssea, extrusão em bloco, extrusões e migrações dentárias, extrusão com ou sem pneumatização na região de túber. Tais extrusões, dependendo de sua magnitude,  podem tornar necessário intervenções cirúrgicas prévias, principalmente quando interferem com o espaço protético, podendo ocasionar erros no registro e aumento indevido da DVO. Nas figuras  C e D, observam-se exemplos de extrusões em região de tuber (C) e extrusões dentárias (C, D) que diminuem ou inviabilizam o espaço para uma barra/ infra-estrutura.

Figura C

Figura D

3. Síndrome da combinação (usuário de PT superior antagonista a PPR de extremidade inferior), portadores de uma ou mais das seguintes características: reabsorção extensa de pré-maxila e mandíbula posterior, extrusão de dentes anteriores inferiores e pneumatização de túber, que ocasionam a rotação da PT com inversão da curva de oclusão. Nas figuras E e F, observam-se situações que exemplificam a Síndrome da Combinação, condição comum a usuários de PT superior antagonista a PPR inferior de extremidade livre bilateral.

Figura E

Figura F

4. Alteração na Relação Maxilo-Mandibular: mordida cruzada, mordida de topo, rotação de uma ou ambas as próteses que tornam a posição mandibular instável. Nas figuras 4 G e H, observam-se alterações no posicionamento da mandíbula em relação à maxila que podem gerar vieses na manipulação durante o registro da relação maxilo-mandibular e, consequentemente, inviabilizar o correto posicionamento dos dentes para o guia.

Figura G

Figura H

Após a correção dos parâmetros oclusais e confecção dos planos de cera, faz-se o registro da DVO (Dimensão Vertical de Oclusão) ou dimensão do terço inferior da face. Essa mensuração deve ser realizada com o paciente sentado a 90º ou de pé, e deve ser anotada e conferida durante todo o fluxo do planejamento reverso (registro, prova de dentes, instalação de próteses provisórias sobre o implante ou na arcada antagonista). A DVO aumentada durante a instalação/ captura da prótese diagnóstica pode predispor a contatos prematuros, que alteram a transmissão de forças e podem gerar sobrecarga ao implante.

Durante a prova de dentes, os parâmetros estéticos e funcionais são conferidos. O guia tomográfico (prova de dentes ou prótese do paciente com marcadores) deve ser escaneado apenas pelo lado externo, para registro de todas as marcações, e enviado juntamente com o arquivo DICOM e as fotografias.

Como essas informações serão usadas?

As informações dos arquivos DICOM obtidos com os marcadores em posição serão cruzadas com os arquivos STL obtidos por meio do escaneamento dos guias tomográficos. Dessa forma, a localização dos dentes é considerada durante o desenho do implante, e a localização das conexões e da barra cirúrgica protética podem ser otimizadas.

Conclusão

O planejamento reverso (uso das referências dentárias) não apenas otimiza o desenho do implante e da barra cirúrgica protética, mas permite a concepção de uma prótese imediata que, instalada no pós cirúrgico imediato, melhora a qualidade dos tecidos moles, favorece o ajuste da oclusão, melhora o desempenho do implante personalizado e aumenta  sua previsibilidade.

Referências Bibliográficas

1. KERN JS et al. A systematic review and meta-analysis of removable and fixed implant-supported prostheses in edentulous jaws: post-loading implant loss. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):174-95. 

2. KIM Y et al. Occlusal considerations in implant therapy clinical guidelines with biomechanical rationale. Clinical Oral Implants Research 16(1):p 26-35, February 2005.

3. SAILER et al. Prosthetic failures in dental implant therapy. Periodontol 2000. 2022 Feb;88(1):130-144.

4. SHERIDAN  R et al. The Role of Occlusion in Implant Therapy: A Comprehensive Updated Review. Implant Dent. 2016 Dec;25(6):829-838.